‎Faut-il une doctrine des services publics en Europe ?‎

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La question que je me suis posée dans le cadre de cette rencontre, est la suivante : « peut-on confier la gestion de la Sécurité sociale au secteur concurrentiel ? » C’est une question assez iconoclaste quand on connaît l’attachement des Français à leur système de Sécurité sociale, mais c’est une question qui se pose réellement et qui je pense va être posée dans le cadre de la consultation que vient de lancer la commission sur les services sociaux.

Je ne parlerai que du régime général, c’est-à-dire l’assurance maladie du régime général, la retraite et la famille, mais je pense que la réflexion sur le régime général peut être étendue aux autres régimes.

La Sécurité Sociale comme vous le savez a été créée en France en 1945, avec une volonté claire de solidarité, laquelle repose sur les principes de monopole et d’universalité qui a priori ne sont pas du tout dans le champ de la concurrence. Pour qu’un système soit solidaire, il doit remplir une condition de base : il doit être obligatoire parce que malheureusement, on n’imagine pas que les jeunes vont spontanément payer pour les vieux, les célibataires pour les familles, les bien-portants pour les malades, etc.

Donc les systèmes de Sécurité sociale sont obligatoires. C’est ce qu’a reconnu la Cour de justice européenne dans un arrêt (Poucet-Pistre) de 1993 qui a été évoqué tout à l’heure. Cet arrêt a reconnu que des cotisants devaient payer des cotisations sans avoir le choix de leur assurance. La Cour a clairement indiqué que les services qui ont une fonction exclusivement sociale ne sont pas soumis aux règles de la concurrence. A contrario, la Cour, dans un arrêt de 1995, a censuré un régime de retraite organisé au niveau d’un secteur professionnel au motif qu’il n’était pas obligatoire. Donc qui dit solidarité dit système obligatoire et cette construction juridique est un rempart essentiel contre la menace de disparition des institutions de Sécurité sociale. C’est-à-dire que le jour où les choses ne sont plus obligatoires, clairement, il n’y a plus de Sécurité sociale.


Ceci posé, quand on y regarde de plus près on s’aperçoit quand même que ce sont les régimes qui sont solidaires et non pas les structures. Donc la question est bien celle que j’ai annoncée au départ, la gestion de la Sécurité sociale pourrait-elle être confiée à des opérateurs qui seraient dans le champ de la concurrence ?

A l’évidence les états et les pouvoirs publics sont compétents pour définir les objectifs et les missions mais ils peuvent déléguer la gestion de ces fonctions à des opérateurs. En France, la Sécurité sociale est un système extrêmement compliqué qui a été façonné par l’histoire. Autour des caisses de Sécurité sociale existent des caisses complémentaires, des caisses nationales, des régimes particuliers et j’en passe.

Avant 1945, avant la Sécurité sociale que nous connaissons, le système était fait de mutuelles de travailleurs ou de patrons qui avaient mis en place une couverture sociale pour leurs salariés et avaient alors souvent recours à des contrats de groupe contractés auprès d’assurances. Et d’ailleurs en 1930, le premier régime de Sécurité sociale qui a été crée en France s’appelait les « assurances sociales ». »Assurances » : nous avons bien dit « assurances » ! le terme doit nous interpeller.


Je vais à présent parler de chacune des trois branches de la Sécurité sociale, en posant la question chaque fois de leur soumission au principe de concurrence.

La première c’est la branche famille. On voit mal, sans y réfléchir de façon approfondie quelle rentabilité pourrait en attendre un opérateur privé. La CNAF revendique d’ailleurs avec vigueur le fait d’être un véritable service d’intérêt général. On peut donc passer à mon avis rapidement pour ce qui est de la branche famille.

La deuxième branche concerne les retraites. Là, l’empilement de structures est particulièrement complexe, mais malgré tout, le système français se rapproche finalement des recommandations de la Banque mondiale, qui est une institution libérale comme vous le savez, et qui recommande une architecture de retraite à trois piliers : un premier pilier qui serait un système de retraite de base par répartition, un second pilier qui serait contributif, constitué dans le cadre professionnel et un troisième pilier qui serait facultatif et fondé sur l’épargne.

En France, on a bien un premier pilier qui est le régime de retraite de base, régime géré par répartition par les organismes de Sécurité sociale. Régime par répartition signifie que l’on prélève l’argent sur les actifs pour le reverser aux retraités. Difficile encore d’imaginer quel profit un opérateur privé pourrait tirer d’un tel système. On peut penser que ce système de base reste à gérer par un service public.

Le second niveau est celui des retraites complémentaires. En France, l’essentiel des retraites complémentaires du régime général sont regroupées au sein de l’AGIRC et de l’ARRCO. L’AGIRC et l’ARRCO ont été créés en 1947 par le patronat des assurances, et payent une partie importante des retraites des salariés. La prestation du régime de base pour les cadres est minime par rapport à la complémentaire. Aujourd’hui encore, la plupart des caisses de retraite complémentaire sont gérées par des sociétés d’assurance, mais elles le gèrent dans un but non lucratif. Ces caisses bénéficient d’un monopole, et sont même inscrites au code de la Sécurité sociale qui leur reconnaît une mission d’intérêt général. Cela été reconnu par le Conseil Constitutionnel qui a jugé en 1994 qu’elles ne mettent pas en cause la liberté d’entreprendre compte tenu de leur objet et de leur nature ; en 1997 il a estimé que « les régimes complémentaires et de prévoyance pourvoient à l’application d’un droit à la protection sociale dont le préambule de 1946 fait peser la charge directement sur la Nation ».

Une directive communautaire, transposée en 1994 réserve la technique de la répartition aux régimes soumis à des accords collectifs inter professionnel et gérés par des institutions de retraites complémentaires. A contrario, la CJCE a en 1995, dans un arrêt Coreva censure un régime de retraite supplémentaire pourtant organisé au niveau d’un secteur professionnel parce qu’il était facultatif.

L’affaire semble entendu, ce sont des régimes obligatoires, il s’agit bien de Services d’intérêt général à vocation non économique et non concurrentielle.
Pour ce second niveau, l’analyse semble donc plus compliquée que pour le régime de base. Il s’agit de régimes obligatoires d’intérêt général à vocation non économique et non concurrentielle mais qui sont gérés par des opérateurs privés, et qui pour le coup sont vraiment privés.

On peut donner à titre de comparaison l’exemple des pays de l’Est qui au moment du démantèlement de l’URSS se sont tournés vers des systèmes de retraite un peu comparable à celui-ci. La Hongrie, la Pologne et l’Estonie par exemple, ont également créé un deuxième pilier obligatoire, mais géré par capitalisation et confié à des assurances ou des banques, avec des bonheurs et des malheurs divers et variés car la plupart de ces régimes sont aujourd’hui en grande difficulté.

Enfin le troisième niveau de retraite est le régime facultatif. Il a été mis en place assez récemment avec le Plan d’Epargne Retraite (PER et PERCO) et d’autres produits proposés par les banques, qui sont bien des opérateurs privés. Le moins que l’on puisse dire, d’ailleurs c’est qu’ils n’inspirent guère confiance aux français puisque pour l’instant, ils ne rencontrent pas un grand succès. Ce troisième niveau, système de retraite par capitalisation semble clairement ressortir du domaine de la concurrence. Il s’agit de fonds privés gérés par les sociétés privées. La situation n’est pourtant pas si simple. A contrario de tout ce que l’on a vu tout à l’heure, un arrêt de 1999, dit arrêt des « fonds de pensions néerlandais » a reconnu la nécessité du monopole de gestion accordé à des fonds de pension au motif qu’ils étaient rendus obligatoires. Il s’agissait bien de fonds de pensions gérés par des systèmes privés, mais la Cour de justice a reconnu leur monopole.
En Grande Bretagne, ces fonds de pension sont privés mais ils viennent d’être rendus obligatoires et un fonds de garantie a été mis en place. Puisqu’il y a obligation, Il ne s’agit plus de concurrence pure et dure.


Voilà, c’était un panorama un peu rapide, mais dans lequel j’essaye de montrer que les choses sont extrêmement compliquées et qu’en fait, la frontière est très ténue entre ce qui ressort du monopole de gestion par un service public ou de la gestion par un service privé.


La troisième branche concerne l’Assurance maladie. Je ne parle pas du système de santé, mais bien de la gestion par la Sécurité sociale, dont la mission est importante : prévention, conventionnement, suivi d’établissements, etc. La mission des caisses de bases reste aujourd’hui le remboursement des frais de santé, le paiement des revenus de remplacement, indemnités journalières et autres. Cela pourrait-il être géré par un service privé concurrentiel ? La question se pose d’autant plus que, en France la Sécurité sociale, ne rembourse en fait qu’une partie des dépenses, le reste étant pris en charge par les Mutuelles ou voire par les assurances.

Alors, en l’occurrence, il me semble très intéressant de se tourner vers l’exemple des Pays-Bas puisque ce pays vient de modifier complètement son système de santé après trente ans de réflexion, et que ce nouveau système confie la gestion du remboursement des soins à des sociétés d’assurances privées, avec l’objectif parfaitement annoncé par le gouvernement de les voir entrer en concurrence. Aux Pays-Bas désormais, l’adhésion à une assurance maladie est obligatoire. La loi établit la nature des soins de base auxquels donne droit cette assurance. Les assureurs ont l’obligation de proposer le même contrat à tout le monde, quel que soit son âge ou son état de santé, un système de compensation étant mis en place par l’Etat pour les assureurs qui auraient « récolté » des cotisants en mauvaise santé. Il s’agit donc bien d’un système fondé sur la solidarité puisqu’il est obligatoire. En revanche, l’assureur fixe lui-même le montant de la prime de base, le montant de la franchise et les services qu’il offre ou les assurances complémentaires, à charge pour lui de négocier avec le prestataire de soins, le prix, le contenu et l’organisation des soins.

On voit donc bien que ce système là est complètement différent de ce que l’on connaît en France ou la Sécurité sociale est un « payeur aveugle ». C’est désormais un système privé qui prend une part active au système de santé lui-même. Je pense qu’il sera vraiment intéressant de voir dans les années à venir comment évolue le système néerlandais qui est très récent et sur lequel on n’a pas de recul.


Pour conclure, j’ai essayé de vous montrer que le système de gestion actuel de la Sécurité sociale n’est pas forcément inscrit dans le marbre pour l’éternité et que bien que les Français y soient très attachés, et j’y suis personnellement très attachée. Défendre la Sécurité Sociale c’est d’abord défendre ses valeurs mais la question suivante est posée : quel intérêt peut-il y avoir à confier des missions qui relèvent de la solidarité à des opérateurs ayant un but lucratif ? » C’est la question transversale dont Monsieur Boual nous a dit ce matin que la Commission ne voulait pas l’évoquer.

Intervention dans la salle : Je voudrais dire, pour le régime général, nous ne remboursons pas qu’un petit peu. La partie obligatoire représente 70 à 80% des remboursements.

Deuxièmement, concernant effectivement la mise en concurrence, c’est une vraie question, mais je crois que vous pourriez retrouver sur securitesociale.fr toute un argumentaire très détaillé en matière notamment de réglementation soit européenne, soit française, qui donne des arguments concernant la partie obligatoire sur laquelle repose effectivement la solidarité.


Concernant la nouvelle orientation néerlandaise, je crois qu’il faut la resituer dans l’histoire. L’histoire de ce pays en matière d’Assurance maladie est complexe et à un moment donné deux approches ont coexisté : il y avait l’Assurance maladie de base qui concernait les personnes au revenu inférieur à un certain plafond et l’Assurance maladie laissée à la charge des assurés.

Face à un constat d’absence d’universalité en matière d’Assurance maladie, le pouvoir politique néerlandais a décidé qu’il y aurait une Assurance maladie obligatoire de base pour tous et ensuite complémentaire. Quand on interroge le Ministère et notamment la partie juridique du Ministère, on se rend compte qu’effectivement le système est devenu privé, mais privé au sens « caisse mutuelle » puisque la majorité actuellement des assurances maladie privées de ce pays sont d’origine mutualiste. Donc, vous voyez c’est du non lucratif, et on s’est rendu compte aussi d’une chose, c’est qu’un certain nombre d’assurances privées qui s’étaient installées en Hollande, telles qu’AXA, en sont parties.

Donc, vous voyez, je crois qu’effectivement ce que vous avez soulevé c’est la complexité d’un domaine et des définitions et des concepts qu’on retient. Ce qui est vécu par nous comme public ou privé peut avoir une autre connotation à l’étranger.

 

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