Comment faire des économies à l’hôpital…

sans douleur
dimanche 21 mars 2010
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Oui, contrairement à ce que clament certains, il est possible de réduire les dépenses hospitalières sans altérer la qualité des soins. En voici la preuve.

Avis aux directeurs d’hôpitaux : pour faire des économies, il suffit parfois de laver son linge sale en famille. Ce n’est pas le patron du centre hospitalier de Gonesse qui dira le contraire. Plutôt que d’investir tout seul dans une nouvelle blanchisserie – la sienne était devenue très vétuste – ce gestionnaire avisé a proposé aux établissements voisins d’en bâtir une en commun.

C’est ainsi que, depuis mai 2009, une unique laverie traite quotidiennement les 16 tonnes de linge de 5 hôpitaux du Val-d’Oise. « Cette opération nous a permis d’économiser 15 emplois sur 85 et près de 800 000 euros par an rien qu’en frais de fonctionnement », se réjouit-il.

Presque 1 million en moins juste avec des draps sales ! Certes, au regard des enjeux financiers colossaux de l’assurance-maladie, ce minuscule gain de productivité peut sembler dérisoire. Avec près de 60 milliards d’euros de budget annuel et quelque 600 millions de déficit, les hôpitaux engloutissent à eux seuls plus du quart de nos dépenses de santé. Et c’est en milliards que devront se chiffrer les économies à y trouver dans les années à venir si l’on veut rétablir l’équilibre de la Sécu (son trou devrait atteindre 30 milliards cette année).

Mais les syndicats, mandarins et autres élus locaux qui s’opposent à toute rationalisation des dépenses hospitalières feraient tout de même bien de méditer cette affaire de blanchisserie. Mieux que tous les discours, elle démontre qu’il est possible de tailler dans les coûts sans attenter à la qualité des soins ni aux conditions de travail. « C’est en multipliant ce genre de mesures que nous parviendrons à mettre en place de vrais process industriels comme dans n’importe quelle entreprise », assure Guy Valencien, urologue à l’Institut mutualiste Montsouris. Avec d’autres, il estime que l’hôpital pourrait ainsi raboter sans douleur 10% de son budget, soit 6 milliards d’euros.

Comment y parvenir ? D’abord en auscultant les dépenses de personnel, qui représentent à elles seules les deux tiers du total. Il suffirait pour commencer de faire le ménage dans les gardes et astreintes, dont le coût est devenu astronomique (830 mil¬lions d’euros en 2009).

Des gardes fictives à la pelle

Certaines d’entre elles sont en effet purement fictives : elles sont inscrites sur les tableaux et les médecins payés pour cela, mais ils n’assurent pas la présence. A l’AP-HP, où ce seul poste représente 100 millions d’euros (au¬tant que le déficit !), la CFDT elle-même pointe cette dérive. « La direction a peur de tailler dans ce gras, car c’est une façon discrète d’arrondir la rémunération des praticiens », dénonce un militant. Le géant hospitalier, qui gère 37 établissements en Ile-de-France, a tout de même décidé de grappiller 2 millions d’euros en mettant fin aux abus les plus criants. Mais il en restera tout de même un bon nombre…

Les petits hôpitaux de province ne sont pas plus vertueux. Pour des raisons de sécurité, l’administration les oblige en effet à maintenir un minimum de personnel en service pendant la nuit (une douzaine de blouses blanches au moins pour un bloc opératoire, y compris la radiologie et la biologie). Mais, comme il n’y a le plus souvent guère de malades à soigner, certains médecins restent chez eux avec la complicité des directions.

Quand ils ne vont pas carrément faire des gardes dans les cliniques du voisinage. Pendant ce temps, ce sont les intérimaires, dont le coût de revient est trois fois plus élevé, qui assurent la présence. « Certains de mes confrères hospitaliers se font facilement 5 000 euros de plus par mois grâce à ce système », confie Jean-Pierre Mousson, un anesthésiste installé en ville. Pas étonnant que, selon un récent rapport de la Cour des comptes, le coût d’une ligne de garde varie de 1 à 5 aux urgences et de 1 à 10 dans les services de maternité.

Et, dans la journée, ce n’est guère mieux. Aussi fou que cela puisse paraître, les anesthésistes, infirmières et aides-soignants qui œuvrent dans les blocs opératoires pointent en effet souvent le matin deux heures avant le chirurgien – et parfois plus encore quand ce dernier est en retard. « S’ils arrivaient une demi-heure avant, cela suffirait largement, mais on n’a jamais réussi à mettre tout le monde d’accord », rouspète Annick Pradères, secrétaire générale de la CFDT à l’AP-HP. Et, comme les RTT ne sont pas toujours coordonnées, le chirurgien peut très bien rester chez lui un jour et les infirmières un autre. Pendant ce temps, les blocs sont fermés…

 

 

Preuve que le mal n’est pas incurable, certains établissements sont parvenus à mettre un peu d’ordre dans les plannings en renégociant leur accord sur les 35 heures. A Rambouillet, par exemple, la direction a réduit de 20 à 16 le nombre de RTT en échange d’un raccourcissement des journées de travail de 7 h 40 à… 7 h 32. Et supprimé, au passage, les trois jours de congé locaux offerts à ceux qui n’en prenaient pas à leur aise avec les absences.

Un absentéisme réduit de 21%

Grâce à quoi, 13 équivalents temps plein ont été économisés, et le taux d’absentéisme a chuté de… 21%. « Dans certains établissements, la renégociation a fait gagner jusqu’à 3 millions d’euros par an », assure Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation au ministère.

Deuxième piste d’économies : l’accé lération du regroupement des fonctions logistiques – comme la blanchisserie de Gonesse – ou médicales. Au CHU de Poitiers, par exemple, l’un des deux seuls en France à être à l’équilibre, la fusion récente des 25 labos de biologie a permis de supprimer 50 postes sur 250. Et la fermeture de 4 salles d’opération sur 25 a mécaniquement fait monter le taux d’occupation de 60 à 85%. « Il faut reconnaître qu’on a longtemps géré les hôpitaux comme des amateurs », lance Jean-Pierre Dewitte, le directeur.

Malheureusement, l’amateurisme perdure. Passons sur ces dizaines de services en double emploi qu’on laisse tourner pour ne pas heurter les susceptibilités des mandarins – rien qu’en Ile-de-France, on trouve huit sites de greffe du foie ! – ou sur le maintien en activité de plus d’une centaine de petits blocs opératoires en province. D’après la Cour des comptes, leur taux d’occupation est si faible (25% à Langres !) qu’il vaudrait mieux les fermer pour des raisons de sécurité, mais personne n’ose passer à l’acte. Il y a plus ubuesque encore : ici et là, on continue d’installer des lits même quand on n’en a aucun besoin. Ainsi, par exemple, l’hôpital de Pau vient-il d’ouvrir 10 nouvelles salles d’opération pour un coût de 16 millions d’euros, alors que son activité est en baisse depuis 2004.

« Plusieurs projets lancés dans le cadre du plan Hôpital 2007 sont eux aussi surdimensionnés », se désole Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France. Il suffit d’aller faire un tour sur le chantier de l’hôpital commun de Corbeil et d’Evry pour s’en convaincre.

Cette course aux lits est d’autant plus absurde qu’elle incite les hôpitaux à garder les malades au-delà du nécessaire. Moins de 50% des patients opérés dans l’Hexagone sortent dans la journée, contre 61% en Allemagne, 78% au Danemark et 80% en Vénétie. Même pour une intervention aussi rapide que celle de la cataracte (vingt-cinq minutes), le taux ne dépasse pas 63%. Pire, il est quasiment nul dans certaines régions (4% dans le Cantal, contre 94% dans les Alpes-de-Haute-Provence). « C’est aberrant, car les patients courent le risque d’attraper des infections nosocomiales », se désole Christian Anastasy, le patron de l’Anap, une antenne du ministère chargée d’aider les hôpitaux à adopter de bonnes pratiques. C’est aussi bien plus cher.

Près de 25% d’actes inutiles

Pas besoin en effet d’être un gestionnaire chevronné pour comprendre qu’une journée d’hospitalisation coûte moins que plusieurs. D’après l’assurance-maladie, une cataracte est par exemple 36% meilleur marché lorsqu’on renvoie le patient se reposer chez lui. « Comme la tarification est la même dans les deux cas, on a tout intérêt à le faire », indique le directeur de l’hôpital de Gonesse (à l’équilibre), qui réalise 30% de sa chirurgie en journée.

Si tout le monde suivait son exemple, on pourrait économiser 140 millions d’euros par an. La contrepartie, c’est qu’on se retrouverait alors, d’après les calculs de l’Anap, avec près d’un tiers de lits… en trop.

 

Il faudrait aussi mettre la pédale douce sur les actes inutiles. Le croira-t-on ? Les budgets d’analyse et d’imagerie dans un service de pneumologie peuvent varier de 1 à 5, la probabilité de se faire hospitaliser après un passage aux urgences oscille entre 9 et 42%, et l’on a quatre fois plus de chance de se faire poser un pacemaker dans certains hôpitaux que dans d’autres. « On pourrait réduire les activités hospitalières de 25% sans attenter à la santé des malades », assure le professeur André Grimaldi, le président du Mouvement de défense de l’hôpital public.

Hélas ! Depuis la mise en place de la « tarification à l’activité » (T2A) en 2004, les établissements font plutôt tout pour les augmenter. « Avec ce système, plus on produit, plus on touche, se lamente François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière. Résultat, le public fait parfois comme le privé : il facture des actes à tout prix. »

Il y aurait pourtant une solution : réviser les protocoles de traitement pour tenir compte des complications, comme dans certains établissements américains. « Cela permettrait de réduire de moitié les accidents », estime Alain Chevrot, ancien directeur de clinique.

D’après lui, près de 12% des patients qui entrent à l’hôpital contractent en effet une affection, de la simple petite infection à la grave maladie nosocomiale. Or la prise en charge de ces pathologies représenterait à elle seule entre 30 et 40% des dépenses totales ! Pour faire avancer son idée, Chevrot a frappé à toutes les portes du ministère, mais aucune ne s’est ouverte. Il faut dire qu’une telle méthode aurait toutes les chances de faire tousser les médecins.

10% à gratter sur tous les achats

En attendant de s’y résoudre, les hôpitaux pourraient au moins commencer par gratter sur leurs postes d’achats. Compresses, serviettes, produits alimentaires… Il y a de la marge partout. Rien qu’en renégociant ses contrats de maintenance informatique, le CHU de Marseille a ainsi réduit ses dépenses de 1,3 million, plus de 10% du total. De même, le groupe UniHA, qui acquiert pour 1,2 milliard d’euros de produits par an pour le compte de 53 établissements en France, est parvenu à raboter sa facture globale de 8% en jouant sur le volume de ses commandes.

Sur certains produits, comme les kits des chirurgiens (blouse, masque, instruments…), on pourrait faire plus encore tant les gaspillages sont caricaturaux : selon les hôpitaux, le prix payé varie de un à dix ! « Au total, les budgets d’achats pourraient être facilement réduits de 5 à 10% », estime Christian Anastasy. Cela représenterait un bon milliard d’économies par an, sans aucune douleur pour les malades et les personnels.

Reste une dernière solution : mieux gérer le patrimoine. On l’oublie souvent, mais les hôpitaux possèdent en effet un fabuleux parc immobilier de 60 millions de mètres carrés (plus que l’Etat !) dont la valeur dépasse 30 milliards d’euros. Les grands CHU, notamment, sont à la tête de véritables pactoles, accumulés au fil des ans grâce aux legs de généreux donateurs. A eux seuls, les Hospices civils de Lyon disposent ainsi d’un patrimoine de près de 600 millions d’euros, incluant, entre autres, 1 500 logements.

Leur nouvelle direction a bien compris le parti qu’elle pouvait en tirer. Le produit des ventes, qui ne dépassait pas 5 à 7 millions d’euros par an en 2006-2007, devrait lui rapporter cette année 25 millions. « D’ici à 2013, nous devrions récupérer entre 100 et 130 millions d’euros, ce qui nous permettra de nous désendetter », estime Paul Castel, le directeur. L’AP-HP, elle, n’en est pas là : elle ne connaît même pas la valeur de son patrimoine. C’est pourtant, et de loin, le plus important de France…

Sandrine Trouvelot

Regarder l’interview vidéo de Guy Valencien, chef du service d’urologie à l’Institut Montsouris : "La productivité n’est pas un terme honni à l’hôpital"

 


Interview Guy Valencien

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