Proposition de la CNAMTS sur les charges et produits pour 2010

, popularité : 98%

 

SYNTHESE

 

 

 

En prolongeant les évolutions tendancielles observées, le taux de croissance annuel spontané des dépenses du régime général de l’Assurance maladie s’établirait à +3,7% en moyenne sur la période 2009-2012, en volume (c’est-à-dire avant toute application d’éventuelles modifications de prix des prestations).

 
 

 

Cette dynamique spontanée des volumes de consommation de soins provient :

 
 

 

- d’une croissance plus rapide du nombre de personnes souffrant de pathologies sévères (notamment prise en charge au titre des Affections de Longue Durée), qui ont donc des dépenses de soins élevées, par rapport aux personnes dont le recours aux soins est plus limité,

 
- et conjointement d’une intensification des soins se traduisant par une augmentation des volumes de consommation unitaires.
 
 

 

L’ensemble des pathologies lourdes ou chroniques, quel que soit leur stade de gravité, contribue à expliquer 84% de la croissance totale du volume des soins.

 
 

 

Les pathologies cardio-vasculaires (en y incluant le diabète) expliquent, tous stades de sévérité confondus, plus de 30% de la croissance des volumes de soins, et les cancers 20%. Viennent ensuite les pathologies psychiatriques, neurologiques, et les démences (incluant la maladie d’Alzheimer), qui contribuent pour 14% à la croissance.

 
 

 

L’analyse confirme également le constat d’une évolution structurelle de la demande de soins, et donc des dépenses d’assurance maladie, plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers, ce qui traduit l’évolution des modes de prise en charge.

 
 

 

Le nombre de patients traités augmente, qu’ils soient ou non pris en charge à 100% à travers le mécanisme des ALD, pour pratiquement tous les groupes de pathologies, à l’exception notable de la psychiatrie et des troubles mentaux.

 
 

 

Cette évolution résulte, dans certains cas, de tendances épidémiologiques indiscutables. C’est par exemple le cas de pathologies comme le diabète, dont les facteurs de risque tels que l’obésité voient leur prévalence augmenter dans la population. Les succès de la médecine contribuent aussi, paradoxalement, à accroître le nombre de malades traités, en accroissant la durée de vie avec la maladie.

 
 

 

L’augmentation du nombre de personnes traitées provient aussi d’un effet d’offre et d’évolution des pratiques de soins : l’augmentation de la propension à dépister précocement, et/ou à traiter accroît le nombre de personnes traitées, sans que cela ne reflète nécessairement une évolution épidémiologique.

 
 

 

L’analyse qui vient d’être faite des facteurs explicatifs de l’évolution des dépenses montre que la régulation des dépenses de santé est indispensable pour assurer le maintien d’un régime d’assurance maladie solidaire. Des règles de prise en charge différente ne modifieraient pas fortement la dynamique de la dépense de l’assurance maladie.

 
Ces tendances d’évolution ne sont pas nouvelles. Elles confirment ce que l’on sait des dynamiques médicales sous-jacentes à la croissance médicale – augmentation des pathologies chroniques, élévation des standards de soins, diffusion de l’innovation… La concentration des dépenses sur les affections de longue durée est un phénomène continu : les soins délivrés aux patients pris en charge à 100% représentaient 50% des dépenses en 1992, ils en représentent 62% aujourd’hui et pourraient représenter 70% en 2015.
 
 

 

Malgré ces facteurs permanents, la dépense de santé a été maîtrisée dans la période récente, tout en continuant à élargir l’accès aux traitements et la qualité de la prise en charge.

 
 

 

En moyenne, au cours des 5 dernières années, la croissance des dépenses d’assurance maladie a en effet été contenue au niveau de la croissance du PIB - croissance qui n’a pas été exceptionnellement élevée au regard des tendances de long terme.

 
 

 

Ces résultats ont été obtenus en s’appuyant sur une large palette d’actions de gestion du risque : mise en place du parcours de soins, accompagnement des professionnels de santé sur des thèmes de maîtrise médicalisée, ajustements tarifaires, mises sous accord préalable de certaines prestations, programmes de contrôle, actions d’accompagnement menées en direction des assurés.

 
 

 

Ces actions doivent s’inscrire dans une stratégie de long terme menée de façon continue et sur la durée. Cette stratégie de gestion du risque santé repose sur trois piliers :

- mieux prévenir les pathologies chroniques ;
 
- optimiser le recours au système de soins en favorisant, à efficacité thérapeutique équivalente, les prises en charge les moins coûteuses ;
- accroître l’efficience des offreurs de soins.
 
 

 

L’effort continu de maîtrise des dépenses sur les années 2004 à 2008 a permis non seulement de contenir la dérive structurelle des dépenses, mais de résorber peu à peu le déficit accumulé en 2004. De 11,7 milliards d’Euros, le déficit est passé à 4,4 milliards d’Euros en 2008. Il aurait été inférieur à 4 milliards si le ralentissement économique n’avait pas été aussi prononcé. Ces efforts importants sont fortement contrariés par la crise qui impacte l’ensemble de l’économie mondiale.

 
 

 

La crise économique se traduit en effet par une situation sans précédent de pertes de recettes pour l’Assurance Maladie. Sous l’effet de cette baisse des recettes, liée à la montée du chômage et à la contraction de la masse salariale, le déficit qui avait été progressivement réduit se creuse à nouveau de façon brutale, en franchissant un palier supplémentaire par rapport à la situation observées lors de ces deux précédentes crises, au début des années 90 et au début des années 2000 : 9,4 milliards en 2009 selon la Commission des comptes de la sécurité sociale.

 
***
 
Le choc conjoncturel des recettes rend d’autant plus nécessaire d’accroître l’efficience du système de santé.
 
 

 

Les tendances de fond à la croissance des dépenses demeurent : quelles que soient les décisions prises sur les équilibres globaux des finances publiques, seule la mobilisation continue de gains d’efficience peut nous permettre, à moyen et long terme, de continuer à intégrer les progrès techniques et les avancées des traitements tout en maintenant un haut niveau de remboursement des soins.

 
L’analyse du fonctionnement du système de soins fait apparaître qu’il existe encore de nombreuses marges de manœuvre à mobiliser.
 
Comme l’a rappelé le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son avis récent, la connaissance et la compétence de l’activité hospitalière ont beaucoup progressé dans les dernières années.
 
 
 


 

 

Certains écarts peuvent s’expliquer par des différences d’activités, de clientèles, des contraintes spécifiques, des surcoûts liés à des missions particulières. Mais il y a aussi, de manière incontestable, des disparités non justifiées par la nature des charges et qui renvoient à des différence de productivité et d’organisation.

 
La mise en place des ARS doit permettre d’optimiser le recours au système de soins dans les modes ambulatoires, hospitaliers ou médico-sociaux tout en accroissant la productivité de l’offre.
 
 

 

Le secteur des soins de suite et de réadaptation est régulé comme l’ensemble de l’activité en établissements de soins par une planification de l’offre à travers la définition des SROS. Plus de 1400 établissements pratiquaient des soins de suite et rééducation dont la moitié sont publics et 30 % privés à but non lucratif.

 
Ces établissements représentent environ 100 000 lits et places. La part du secteur public est d’un peu plus de 40%, la part du privé à but non lucratif d’un peu moins de 40 %, et la part du privé but lucratif de 20 %.
 
Cette offre de soins apparaît peu homogène sur le territoire puisque qu’elle varie fortement entre les départements et même les régions. Cela conduit à s’interroger sur la nécessité de différencier fortement le développement de l’offre de soins sur le territoire en fonction des besoins anticipés ainsi que sur l’existence éventuelle de disparités de pratiques et d’excès d’offre.
 
Les dépenses de médicament sont en France parmi les plus importantes des pays de l’OCDE. Plusieurs études ont montré quelques caractéristiques de notre consommation : nombre de doses consommées relativement élevé et forte pénétration des nouveaux médicaments.
 
 

 

La maîtrise de ces dépenses est donc l’un des enjeux-clés pour l’équilibre du système de soins et, depuis plusieurs années, des actions structurées et complémentaires sont mises en oeuvre pour contrôler leur croissance : maîtrise médicalisée, baisses de prix, développement des médicaments génériques...

 
 

 

L’insuffisance rénale chronique croît en moyenne dans les pays de l’OCDE de plus de 6% par an, reflet de l’augmentation de la prévalence du diabète et de l’hypertension artérielle. La greffe rénale et la dialyse sont les seuls traitements disponibles. La dialyse à domicile est peu développée alors qu’elle présente des avantages, tant en termes de possibilité d’adaptation de la durée et de la fréquence des traitements, qu’en termes d’ autonomie du patient, de qualité de vie et de coût.

 
 

 

Enfin les disparités constatées dans de très nombreux domaines des soins ambulatoires, comme les soins de masso-kinésithérapie, les transports de malades, les prescriptions médicamenteuses ou les arrêts de travail consécutifs à certaines opérations chirurgicales montrent l’intérêt de développer progressivement des référentiels médicaux permettant d’assurer une meilleure égalité de traitement sur le territoire national tout en garantissant un meilleur ajustement de la prise en charge au besoin de soins.

 
Des programmes de gestion du risque structurants doivent être poursuivis ou mis en œuvre en 2010 pour mobiliser ces marges de manœuvres. Ainsi, l’assurance maladie propose 25 mesures pour 2010 présentées ci-dessous.
 
 

 

Ces mesures permettent de maintenir l’évolution des dépenses à 3 %, ce qui apparaît nécessaire pour préserver à moyen terme la soutenabilité de l’assurance maladie, compte tenu de la conjoncture économique générale prévue pour 2010.


 

 

Ces efforts sur les dépenses ne permettront toutefois pas, en raison de la crise économique et de son impact sur les recettes, un retour à l’équilibre de la branche maladie du régime général.

 
 
En conséquence, une réflexion globale sur le redressement de la sécurité sociale et sur son financement devra être menée dès la sortie de crise. Cette réflexion devra préserver la nécessaire équité intergénérationnelle.


 

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