Santé : "Les incitations financières pèsent souvent sur les plus fragiles " Entretien avec Mireille Elbaum

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le 4 décembre 2008
Malgré des impacts défavorables sur les plus défavorisés des récentes évolutions de la protection sociale, notre système reste redistributif et performant. Mireille Elbaum, forte de son expérience de directrice des études du ministère de la santé nous livre son analyse dans Economie politique de la protection sociale (ed. PUF).

 

Comment a évolué la protection sociale en France depuis les années 1990 ?

Les tendances sont multiples et contradictoires. Je constate un triple mouvement.

Le premier est une accentuation du poids des contraintes financières sur les risques traditionnels (maladie, retraite, etc.), qui a conduit à des mesures habituelles de rééquilibrage telles que la hausse des cotisations ou la diminution des prestations, ainsi qu’à un appel affiché à la responsabilité des assurés.

Le deuxième temps est la prise de conscience de la nécessité de nouveaux modes de couverture pour respecter les droits fondamentaux avec la création de la couverture maladie universelle (CMU) ou du droit au logement opposable (DALO), voire d’un éventuel droit opposable à la garde d’enfant. Cependant les réponses apportées ne sont pas complètement convaincantes. Ainsi, la CMU complémentaire couvre les personnes les plus précaires mais en exclut d’autres en difficulté qui dépassent le plafond d’éligibilité [1]. Par ailleurs, le DALO n’est qu’un droit à déclencher une procédure contre les pouvoirs publics. De plus, ces interventions sont inadaptées à des marchés contraints par l’offre comme l’illustrent le manque de spécialistes qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires ou le déficit de logements.

Enfin, le dernier mouvement est la prise en compte élargie et renouvelée pour la protection sociale de la solvabilisation de l’achat de prestations en nature. Avec l’aide à l’autonomie des personnes âgées ou handicapées ou les aides à la garde d’enfant, l’accent est mis sur la liberté d’acquérir et d’adapter un panier de prestations correspondant à des besoins individuels reconnus.

Finalement, on est loin du simple « retranchement » de l’Etat providence évoqué par Paul Pierson [2]. Le retrait sur certains risques est compensé par la prise en charge de nouveaux droits, mais de façon souvent incomplète et insatisfaisante.

L’importance est souvent dans les détails des dispositifs. Par exemple, l’idée de bouclier sanitaire, qui consiste à plafonner les dépenses maladies des assurés en proportion de leur revenu porte un nom attrayant mais il peut changer totalement de nature selon ce qu’il couvre ou non.

En matière de santé, y a-t-il un désengagement de la Sécurité sociale ?

Paradoxalement, les assurances sociales couvrent la même proportion des dépenses de santé depuis 1980 malgré une légère diminution depuis 2004 (77 % en 2007). Mais cette moyenne s’est maintenue du fait de la prise en charge à 100 % des malades chroniques et graves dont la prévalence augmente et pour lesquels le coût des traitements est souvent très cher. Ce qui a compensé les déremboursements que supportent les autres patients. En outre, les frais hospitaliers restent bien pris en charge.

Quels sont les impacts de ces évolutions sur les inégalités de niveau de vie ?

Si l’on prend l’exemple des retraites, la réforme Balladur de 1993 a eu, comme l’a montré la Cnav [3], pour effet de baisser le niveau des retraites qui sont calculées sur les 25 meilleures années au lieu de 10 ans auparavant. Mais cela n’implique pas forcément une baisse du niveau de vie des ménages. La durée de vie en couple s’allonge avec la convergence des espérances de vie entre les sexes et les femmes ont souvent eu une carrière professionnelle qui leur donnera droit à des retraites personnelles plus importantes.

En matière de santé, le transfert de la couverture vers les complémentaires (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) et l’instauration des franchises médicales posent des problèmes d’équité et d’efficacité. Manie-t-on le bon instrument pour responsabiliser l’assuré ? Les franchises sur les médicaments n’ont pas en ce domaine les mêmes propriétés que l’incitation à l’utilisation des génériques ou le forfait de 18 euros sur les actes lourds. L’usager n’a pas le même degré de liberté de choix. Un facteur très discriminant dans la protection apportée par les complémentaires est, en outre, la prise en charge des dépassements d’honoraires.

L’égalité d’accès aux soins est-elle une réalité en France ?

En cas de problème grave, l’hôpital assure une bonne prise en charge et dans des conditions financièrement égalitaires. Des nuances sont à apporter avec le forfait journalier et certains tickets modérateurs pour les hospitalisations longues ou récurrentes mais ceux-ci sont souvent pris en charge par les mutuelles.

L’un des problèmes concerne la répartition géographique de l’offre de soins. Certaines régions sont largement sous-dotées mais même lorsque l’offre est présente elle n’est pas toujours accessible financièrement pour les ménages modestes. Ils y a des départements où les spécialistes pratiquent en grande majorité des dépassements d’honoraires.

Nous sommes dans un système à triple étage. Les cas les plus lourds sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (actes lourds, affectations de longue durée). Les consommations de services plus « légers » ont tendance à être laissés, et parfois par segments entiers (optique, dentaire), aux mutuelles et autres complémentaires santé, dans des conditions inégalitaires, et parfois dérégulées pour les dispositifs médicaux comme le notait le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Enfin, la CMU maintient un filet de sécurité pour les plus pauvres.

Or, si la CMU complémentaire s’avère être plutôt efficace pour limiter les renoncements aux soins, elle se heurte à un problème de ciblage. Son seuil d’éligibilité exclut une partie des personnes en difficulté et l’aide à l’acquisition d’une mutuelle pour les ménages modestes n’atteint pas son public potentiel car elle n’en compense pas suffisamment le coût.

De plus, les bénéficiaires de la CMU sont parfois en butte à des refus de soins. Plusieurs enquêtes l’indiquent. D’autres études mettent aussi en lumière un phénomène de concentration de ces patients chez des médecins pratiquant dans des zones où vivent de nombreux bénéficiaires de la CMU. Les titulaires de la CMU les consultent même s’ils n’habitent pas forcément ces zones, parce qu’ils savent qu’ils seront reçus plus volontiers.

En outre, il y a de fortes disparités de prises en charge entre les complémentaires et, généralement, les plus onéreuses offrent de meilleures prestations. D’après la Drees [4], tous les contrats souscrits couvrent généralement le forfait hospitalier, le ticket modérateur sur les médicaments, mais la différence se situe surtout dans la prise en charge des frais optiques et dentaires et des dépassements d’honoraires.

On entend beaucoup parler de « responsabilisation » des assurés avec l’instauration des franchises médicales par exemple mais sont-ils les seuls en cause ?

Il existe une asymétrie d’information entre les assurés et les offreurs de soin dans un marché où l’offre peut parfois induire la demande. Les tentatives de responsabilisation financière sont problématiques lorsque les patients ne peuvent réellement choisir.

Ce raisonnement vaut aussi pour l’âge de la retraite ou les préretraites : c’est l’employeur le plus souvent qui décide. L’incitation des entreprises à préserver l’emploi des travailleurs âgés est insuffisante. La dernière contrainte qui existait, la contribution Delalande sur les licenciements des seniors, a pourtant été supprimée le 1er janvier 2008.

De même, pour les chômeurs et les allocataires de minima sociaux, leur responsabilisation par la dégressivité des allocations est souvent inefficace car ils se heurtent à bien d’autres problèmes : un déficit de qualification, un manque d’offre de postes adaptés, des difficultés de logement, de transport et de garde d’enfant, ainsi qu’une absence d’engagement des pouvoirs publics à leur proposer des solutions adaptées.

Au final, les incitations financières ont des limites très importantes et pèsent souvent sur les plus fragiles.

La protection sociale et notamment les aides aux familles sont-elles encore redistributives ?

Une étude du ministère de la santé montrait effectivement que les familles reçoivent une aide par enfant plus élevée lorsqu’elles sont modestes ou aisées en raison, d’une part, des prestations sous condition de ressource et, d’autre part, du mécanisme de quotient familial respectivement. La figure qui représente le montant accordé par enfant suit une forme en U.

Ceci rejoint un débat de fond sur le coût de l’enfant. D’un coté, certains jugent normal que la compensation se fasse en fonction des capacités contributives. Par convention statistique, le coût de l’enfant est plus élevé à mesure que les revenus de la famille sont importants. De l’autre, je crois que le système pèche car il n’y a pas d’allocation au 1er enfant et il est moins redistributif qu’un système de subvention forfaitaire par enfant.

En fait, on retrouve ce même type de courbe en U partout où il y a des exonérations fiscales, comme dans le cas de la dépendance des personnes âgées. En effet, au-delà d’un revenu de 2,5 fois le Smic les avantages fiscaux prennent le relais de l’aide personnalisée à l’autonomie qui est dégressive selon le revenu.

Mais plus globalement, notre système de prélèvements et de prestations sociales est incontestablement redistributif. L’impôt sur le revenu reste le mécanisme le plus redistributif, parce que progressif malgré ses limites. D’après l’Insee, il contribue pour un tiers à la réduction des inégalités de revenus obtenue par l’ensemble des transferts sociaux et fiscaux.

Propos recueillis par Noam Leandri.

Mireille Elbaum est professeure au CNAM, ancienne directrice des études économiques et statistiques au ministère de la santé. Elle a récemment publié Economie politique de la protection sociale (PUF), 2008.



[1] 620 euros par mois pour un célibataire

[2] Paul Pierson Dismantling the welfare state ? Reagan, Thatcher and the politics of retrenchment Cambridge university press, 1994

[3] Caisse nationale d’assurance vieillesse

[4] Direction des études du ministère de la santé

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