UNE DÉMARCHE D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DIFFICILE À APPLIQUER À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION

jeudi 3 juin 2010
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RAPPORT D’INFORMATION DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement, PAR LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN relatif à la performance dans le budget de l’État ET PRÉSENTÉ par MM. Didier Migaud et Gilles Carrez

SANTÉ

Commentaire de M. Gérard BAPT, Rapporteur spécial

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SOMMAIRE

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Pages

I.– UNE DÉMARCHE D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DIFFICILE À APPLIQUER À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION 306

A.– Le poids modeste des crédits de l’État 306

B.– Des phénomènes de moyen ou long terme 307

II.– TROIS ANS DE PERFORMANCE : LA DIFFICULTÉ D’ÉTABLIR UN BILAN POUR UNE MISSION DONT LES CONTOURS SONT APPELÉS À ÊTRE SENSIBLEMENT MODIFIÉS DÈS 2009 307

A.– Santé publique et prévention : des comparaisons trop perturbées 308

B.– Offre de soins et qualité du système de soins : une structuration bienvenue 308

C.– Drogue et toxicomanie : une simplification justifiée, à partir de 2008 308

III.– QUELLES PRÉCONISATIONS POUR UNE MEILLEURE ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE ? 309

A.– Coordonner PAP et PQE, pour une vision globale de la politique de prévention et de santé publique 309

B.– Améliorer les indicateurs de qualité du système de soins 309

C.– Modifier substantiellement le volet performance associé à la santé publique et à la prévention 310

Les août 2003 de la loi organique n° 2001–692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances ont prévu, respectivement pour le projet de loi de finances initiale et pour le projet de loi de règlement, que des projets et rapports annuels de performances leur seraient associés, afin de disposer des outils indispensables pour juger des résultats des actions menées au regard des moyens budgétaires consentis.

L’examen du projet de loi de règlement pour 2008 est l’occasion d’opérer un retour critique sur l’introduction, depuis l’exercice 2006, d’une méthode d’évaluation de la performance des politiques publiques et d’en tirer un bilan provisoire.

I.– UNE DÉMARCHE D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DIFFICILE À APPLIQUER À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION

On notera avant tout que le budget de la mission Santé ne se prête qu’avec difficulté à l’exercice de l’évaluation de la performance, pour deux raisons principalement.

A.– Le poids modeste des crédits de l’État

Le premier obstacle tient à ce que l’État joue essentiellement en matière de santé publique un rôle de pilotage et d’impulsion, les principaux financements provenant de la sécurité sociale et des collectivités territoriales, s’agissant de la prévention pour ces dernières. Les crédits de la mission en 2008 s’élèvent en effet à 430 millions d’euros146. Son volet performance n’a donc pas vocation à évaluer l’efficacité globale de la politique de santé publique et de prévention, dont l’État n’a pas la maîtrise directe : c’est pourquoi les indicateurs de performance de la mission sont principalement orientés vers la mesure de l’efficacité de dispositifs parfois très spécifiques ou de celle des opérateurs des différents programmes.

C’est le cas pour le programme Offre de soins et qualité du système de soins, qui ne représente que 0,1 % de l’ensemble des dépenses globales au titre de cette politique, et pour lequel les indicateurs s’orientent donc par exemple vers les efforts fournis par les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) pour atteindre les objectifs nationaux qui figurent dans leurs contrats signés avec l’État, ou vers la mesure de l’efficacité respective des stages extra-hospitaliers, de l’année recherche ou du stage en médecine générale, tous trois réservés aux internes en médecine. Ce rôle mineur, sur le plan budgétaire, de l’État explique la nécessaire articulation des indicateurs de performance de la mission avec les programmes de qualité et d’efficience (PQE) qui permettent de suivre l’efficience de la dépense dans le champ de la sécurité sociale.

Introduits par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005, les programmes de qualité et d’efficience publiés chaque année en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale représentent en effet la transposition de la logique « objectifs-résultats » à l’œuvre dans les projets annuels de performances.

Le PQE « Maladie » constitue ainsi un complément indispensable au suivi de la performance globale des actions de prévention et de santé publique, en particulier s’agissant de son objectif n° 2 qui porte sur « le développement de la prévention ». Les indicateurs associés s’articulent autour de deux axes principaux : le suivi des grands risques de santé publique, d’une part, en termes de prévalence de l’obésité et du surpoids chez l’enfant et en matière de pratiques addictives ; les politiques préventives en général, avec une surveillance particulière de l’efficacité des dispositifs de dépistage de trois types de cancers, du taux de couverture vaccinale de la population et enfin, en matière de santé bucco-dentaire, de l’indice carieux des enfants. La part prépondérante prise par l’assurance maladie dans le financement de la politique de santé publique invite donc à une lecture croisée de ces deux documents.

B.– Des phénomènes de moyen ou long terme

D’autre part, les indicateurs de santé publique se caractérisent par une certaine inertie ; leur évolution n’est en effet généralement sensible que sur une période de moyen terme à long terme. Ainsi, entre 2006 et 2008, il est rare d’observer une progression des résultats sur les trois années consécutives. Ce constat peut également être dressé au regard des indicateurs de suivi des cent objectifs annexés à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, et dont les indicateurs de performance de la mission ont souvent repris l’esprit. Dans le cadre de son évaluation de la mise en œuvre de la loi, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a établi que seuls 54 objectifs peuvent en réalité faire l’objet d’une évaluation en 2009.

Outre les obstacles liés à la complexité de la formulation de certains indicateurs de suivi, à la fixation d’échéances d’évaluation ou aux délais d’obtention des données, la difficulté à mesurer les effets d’une action publique sur la morbidité ou la mortalité est indéniable.

II.– TROIS ANS DE PERFORMANCE : LA DIFFICULTÉ D’ÉTABLIR UN BILAN POUR UNE MISSION DONT LES CONTOURS SONT APPELÉS À ÊTRE SENSIBLEMENT MODIFIÉS DÈS 2009

La mise en place d’un dispositif d’évaluation de la performance de la mission Santé s’est effectuée de manière relativement contrastée selon les programmes. On reconnaîtra sans difficulté l’amélioration progressive de la qualité des indicateurs et des capacités de recueillir et de traiter les données. En cela, c’est un bilan globalement positif qui peut être dressé pour ces trois années de performance. Les exercices à venir doivent toutefois être l’occasion d’une stabilisation des objectifs et des indicateurs et d’un approfondissement de l’évaluation, grâce à une meilleure justification des résultats obtenus et une amélioration de la qualité des données recueillies.

A.– Santé publique et prévention : des comparaisons trop perturbées

Après une période de tâtonnements qui témoigne de la difficulté pour les services de s’approprier une démarche de performance à destination d’une politique qui ne s’y plie qu’avec difficulté, le volet performance du programme Santé publique et prévention s’est progressivement stabilisé. Ainsi, dix indicateurs ont été, de façon tout à fait justifiée, supprimés en 2006 et 2007 sur le programme Santé publique et prévention, soit que des obstacles s’opposaient au renseignement en temps et en heure de certains indicateurs, soit que ces derniers reposaient sur des données déclaratives peu fiables, soit enfin qu’ils constituaient davantage des outils de mesure des moyens de l’action publique que de son efficacité. L’exercice 2008 s’est caractérisé par une stabilité des indicateurs.

Toutefois, dès 2009, des changements importants sont venus affecter le nombre et la nature des indicateurs de performance, changements qui ont d’ailleurs vocation à être poursuivis en 2010. Le suivi des indicateurs en sera donc perturbé, ce qui occasionnera une perte de lisibilité de l’évolution de la performance des actions menées. En effet, la fusion des programmes Santé publique et prévention de la mission Santé et Veille et sécurité sanitaires de la mission Sécurité sanitaire au sein d’un nouveau programme Prévention et sécurité sanitaire a conduit à la suppression de huit indicateurs au total et à la mise en place de trois nouveaux indicateurs.

B.– Offre de soins et qualité du système de soins : une structuration bienvenue

A contrario, la période 2006-2008 a vu une amélioration et un enrichissement progressifs des indicateurs de performance associés au programme Offre de soins et qualité du système de soins : alors qu’il ne disposait au départ que de trois indicateurs, il est aujourd’hui structuré autour de six indicateurs, qui s’attachent à mesurer la performance des principaux acteurs et dispositifs du programme, dont on reconnaîtra le caractère très limité au plan budgétaire (127 millions d’euros) : la Haute autorité de santé (HAS) comme l’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) sont désormais partie prenante de la démarche de performance.

C.– Drogue et toxicomanie : une simplification justifiée, à partir de 2008

Sur la même période, le programme Drogue et toxicomanie s’est illustré par son étonnante stabilité ; seules quelques améliorations ponctuelles ont été apportées à quatre indicateurs. Il était toutefois permis de douter de la pertinence d’un éventail aussi large d’indicateurs pour un budget d’un peu plus de 26 millions d’euros, ce dont témoigne par exemple la mesure du nombre de reprises de dispositifs expérimentaux jugés pertinents par d’autres administrations et partenaires : le passage de deux à six reprises sur la période considérée n’apporte en effet aucun éclairage particulier sur l’efficacité de la politique de lutte contre la toxicomanie. C’est donc à raison que le rattachement de cette politique, au titre d’une action, au programme Coordination du travail gouvernemental de la mission Direction de l’action du gouvernement en 2009, s’est accompagné de la substitution aux quatre indicateurs préexistants d’un indicateur unique mesurant le taux de réalisation des différents objectifs du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies couvrant la période 2008-2011.

III.– QUELLES PRÉCONISATIONS POUR UNE MEILLEURE ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE ?

A.– Coordonner PAP et PQE, pour une vision globale de la politique de prévention et de santé publique

Une forte porosité caractérise, on l’a dit, l’évaluation de la performance de la mission Santé et les programmes de qualité et d’efficience (PQE) attachés au projet de loi de financement de la sécurité sociale. On remarque ainsi que le suivi de la prévalence du tabagisme quotidien dans la population, de la consommation annuelle d’alcool par habitant de plus de quinze ans ou du taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein, est opéré dans l’une et l’autre approches.

Dès lors, il semblerait opportun que cette coordination apparaisse de façon plus évidente au sein du suivi de la performance de la mission Santé. Le volet performance pourrait ainsi utilement renvoyer aux indicateurs de suivi mis en place dans le cadre des PQE, d’autant que ceux-ci font souvent l’objet d’explications plus détaillées que dans le projet annuel de performances. Un travail d’harmonisation gagnerait donc à être engagé sur ce point ; celui-ci aurait également l’avantage de mettre l’accent sur l’importance qui est celle d’un suivi conjoint de l’évolution des financements respectifs de l’État et de la sécurité sociale pour disposer d’une image fidèle de l’efficacité globale de la politique de prévention et de santé publique.

B.– Améliorer les indicateurs de qualité du système de soins

La faible ampleur budgétaire du programme Offre de soins et qualité du système de soins et la mise en place prochaine des agences régionales de santé (ARS) militent en faveur d’une dissémination des crédits du programme, signant la disparition de ce dernier. Selon les informations fournies au Rapporteur spécial, une telle suppression est à l’étude dans la perspective du projet de loi de finances pour 2010. Elle n’en signifierait pas pour autant celle des indicateurs actuellement associés aux acteurs et aux dispositifs du programme, auxquels un certain nombre d’améliorations pourraient être apportées.

– Le centre national de gestion (CNG), mis en place fin 2007 à destination du personnel hospitalier, doit, en tant que nouvel opérateur de l’État, pouvoir faire l’objet d’une évaluation, que celle-ci soit d’ailleurs organisée dans le cadre du projet annuel de performances ou du PQE « Maladie » rattaché au projet de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, le CNG étant également financé par l’assurance maladie et une contribution des établissements de santé, il serait tout à fait opportun que la mesure de son efficacité intervienne dans le cadre des finances sociales.

– Un nouvel indicateur, opportunément introduit en 2008, mesure le pourcentage des étudiants en médecine s’orientant vers la médecine générale. Si l’on ne peut que souscrire à la possibilité ainsi ouverte de mesurer l’efficacité des stages extra-hospitaliers proposés en deuxième cycle et en internat, – en particulier au vu de la désaffection constatée des étudiants vis-à-vis de la médecine générale -, il conviendrait néanmoins de renforcer la portée de cette évaluation, en mesurant non seulement la part des étudiants qui s’orientent vers la médecine générale, mais également la part de ceux qui continuent à terme de la pratiquer.

C.– Modifier substantiellement le volet performance associé à la santé publique et à la prévention

Les bouleversements qui caractérisent le programme Santé publique et prévention en 2009, avec le rattachement des crédits dédiés à la veille et à la sécurité sanitaires, ont occasionné un remaniement conséquent des indicateurs associés au nouveau programme. Un certain nombre de modifications pourraient néanmoins venir encore renforcer la qualité de la démarche de performance.

– L’indicateur relatif au suivi du délai de transmission des certificats de décès a été supprimé en 2007 au motif qu’une expérimentation d’un certificat électronique, d’ailleurs prévue par la loi de santé publique du 9 août 2004, avait été initiée. Or, à ce jour, seule une centaine d’établissements de santé auraient recours à cette procédure de télétransmission. Les lacunes de la veille et de la statistique en matière de mortalité révélées par l’épisode de la canicule d’août 2003 militent en faveur du rétablissement d’un indicateur de suivi du déploiement du certificat électronique de décès dans les établissements de santé et les maisons de retraite dans un premier temps, où sont déclarés 75 % des décès, puis auprès des médecins libéraux dans un second temps. Un tel indicateur aurait bien entendu vocation à disparaître lorsque la généralisation du système de télétransmission aura été atteinte.

– Le volet performance du programme Santé publique et prévention comporte des indicateurs qui ne relèvent que très partiellement de la marge de manœuvre de l’État. C’est notamment le cas pour le suivi de la consommation d’alcool ou de la prévalence du tabagisme dans la population : l’État n’intervient que par le biais du financement d’associations ou en matière de prévention, à travers les campagnes menées par l’INPES ou encore par le service de téléphonie Drogues Alcool Tabac Info Service (DATIS), le financement des centres dédiés à l’alcoologie incombant entièrement à l’assurance maladie, qui contribue également à la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme à travers les actions financées par le fonds national de prévention, d’éducation et d’information en santé (FNPEIS). S’agissant de la politique de prévention en santé publique dans sa globalité, l’effort financier de l’État représente en effet autour de 350 millions d’euros contre 5 à 6 milliards d’euros pour l’assurance maladie. On peut dès lors s’interroger sur la pertinence du maintien d’indicateurs qui ne relèvent que marginalement des capacités d’action de l’État. Comme le préconise le comité interministériel d’audit des programmes (CIAP) dans son cinquième rapport d’activité publié en novembre 2008, « les indicateurs relatifs à des politiques publiques sur lesquelles les responsables de programme ne disposent que de leviers d’action partiels doivent être supprimés en tant qu’indicateurs de performance ». Il conviendrait de ne les retenir, le cas échéant, qu’en tant qu’indicateurs de contexte ou de politique transversale, afin de ne pas biaiser l’analyse de la performance à travers la mesure d’une action qui ne relève pas essentiellement du programme concerné. Une telle réorganisation permettrait en outre de se concentrer sur les leviers d’action réels du responsable de programme.

– Enfin, et manière plus large, on ne peut que regretter que le volet performance du programme Santé publique et prévention soit si peu orienté vers la prise en compte des disparités régionales dans l’accès à la santé et à la prévention. Nul doute pourtant que les résultats fournis au titre de certains indicateurs masquent des contrastes territoriaux parfois importants. Il serait par exemple utile de disposer de données relatives aux écarts régionaux constatés en matière de participation au dépistage organisé du cancer du sein. La lutte contre les inégalités de santé doit en effet demeurer un objectif prioritaire du programme et est d’ailleurs invoquée comme telle dans sa présentation stratégique. La mise en place des agences régionales de la santé (ARS) au début de l’année 2010 sera l’occasion de revoir l’approche privilégiée par les indicateurs de performance, et de les cibler davantage sur la détection des inégalités de santé. Selon les informations communiquées au Rapporteur spécial, ce travail de refonte est pleinement engagé par la direction générale de la santé (DGS). On ne peut que souhaiter de le voir aboutir dès le projet de loi de finances pour 2010.


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