COMMENTAIRE 2009 DES RAPPORTS ANNUELS DE PERFORMANCES PAR LES RAPPORTEURS SPÉCIAUX PAR M. GILLES CARREZ, Rapporteur général, Député.

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SANTÉ

 

Commentaire de M. Gérard BAPT, Rapporteur spécial

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SOMMAIRE

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Pages

LA MISSION SANTÉ 380

I.– LE SUIVI DE L’EXÉCUTION BUDGÉTAIRE DOIT ENCORE ÊTRE AMÉLIORÉ 380

A.– LA MISE EN œUVRE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION RESTE DIFFICILE À APPRÉHENDER 380

B.– LA FONGIBILITÉ DES CRÉDITS A PERMIS UNE GESTION SATISFAISANTE DE L’OFFRE DE SOINS ET DE LA QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS 382

C.– L’EXÉCUTION DU PROGRAMME DROGUE ET TOXICOMANIE 383

II.– L’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DOIT DAVANTAGE SE CONCENTRER SUR LES LEVIERS D’ACTION RÉELS DU RESPONSABLE DE PROGRAMME 383

A.– UN VOLET PERFORMANCE DIFFICILE À CONSOLIDER POUR LE PROGRAMME SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION 383

B.– UN RENFORCEMENT DE LA MÉTHODE D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DE LA POLITIQUE D’OFFRE DE SOINS ET DE QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS 384

C.– LA PERFORMANCE EXCESSIVEMENT FORMELLE DE LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE 385

LA MISSION SANTÉ

L’exercice 2008 se caractérise par une exécution des crédits de la mission Santé relativement conforme aux prévisions, avec un taux de consommation qui s’établit autour de 96,6 % des crédits effectivement ouverts, à hauteur de 406,9 millions d’euros de crédits de paiement, en dépit d’une gestion plus contrastée au niveau de chaque programme.

Le périmètre de la mission a toutefois évolué notablement en 2009, avec le rattachement à la mission des actions en faveur de l’accès aux soins des plus démunis (couverture maladie universelle complémentaire et aide médicale de l’État), de l’indemnisation des victimes de l’amiante (107), et de la politique de veille et de sécurité sanitaires, tandis que les crédits relatifs à la lutte contre la drogue et la toxicomanie rejoignaient la mission Direction de l’action du gouvernement.

Les enseignements que l’on peut tirer de l’exécution 2008 sont donc très relatifs, s’agissant en particulier du volet performance, qui est appelé à être sensiblement modifié à la faveur de la reconfiguration de la mission. On se reportera utilement à cet égard au commentaire du Rapporteur spécial dans le rapport de la commission des Finances sur les trois premières années d’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF) (108).

I.– LE SUIVI DE L’EXÉCUTION BUDGÉTAIRE DOIT ENCORE ÊTRE AMÉLIORÉ

A.– LA MISE EN œUVRE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION RESTE DIFFICILE À APPRÉHENDER

Avec une consommation des crédits qui s’établit à 270 millions d’euros en 2008, l’exécution du programme Santé publique et prévention apparaît satisfaisante, à hauteur de plus de 99 % des crédits ouverts. Ce taux relativement élevé s’explique notamment par la non levée de la réserve de précaution appliquée au programme à hauteur de 15 millions d’euros.

Des distorsions importantes caractérisent toutefois l’exécution budgétaire par action : la très forte surconsommation des crédits de l’action Pilotage de la politique de santé publique, corollaire d’une sous-exécution des crédits des actions Déterminants de santé et Pathologies à forte morbidité, est liée aux spécificités de la gestion déconcentrée des crédits, essentiellement aux mains des groupements régionaux de santé publique (GRSP) auxquels les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) délèguent l’essentiel des crédits d’intervention.

Or, ces modalités de gestion conduisent à imputer aux fonctions de pilotage – les GRSP – des sommes que ceux-ci affectent en réalité in fine aux différents objectifs de santé publique poursuivis par le programme. Un écart important constatable entre la prévision et la réalisation trouble donc la lecture de l’exécution budgétaire, comme le Rapporteur spécial avait déjà eu l’occasion de le souligner l’an passé : l’administration centrale a cependant procédé, pour 2008, au retraitement des données remontées des services déconcentrés, redressant ainsi la répartition de la consommation des crédits par action. Seul un tel retraitement permet d’opérer un suivi réel de la gestion : il est donc rendu a priori possible cette année, et c’est un progrès non négligeable.

On constate toutefois qu’après retraitement des données, des écarts importants demeurent, comme le montre le tableau suivant.

ÉCART ENTRE PRÉVISION ET EXÉCUTION BUDGÉTAIRE DES CRÉDITS DU PROGRAMME SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION

(en millions d’euros)

 

 

 

PAP 2008

LFI et réserve de précaution

Réalisation

Réalisation retraitée

Pilotage de la politique de santé publique

30,94

–1,85

101,77

76,36

Déterminants de santé

34,76

–1,63

24,37

28,5

Pathologies à forte morbidité / mortalité

214,47

–17,95

138,25

158,59

Qualité de la vie et handicaps

10,09

–0,43

5,61

6,54

Source : rapport annuel de performances

L’écart important qui perdure en matière de pilotage de la politique de santé publique s’explique en partie, après retraitement des données remontées des services déconcentrés, par l’imputation en gestion sur cette action de la totalité de la subvention, à hauteur de 28,9 millions d’euros, versée à l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), et répartie en prévision sur chacune des actions du programme. Une part de la surconsommation des crédits au titre de cette action demeure cependant inexpliquée : si l’on peut tout à fait concevoir qu’une opération de santé publique financée par un GRSP puisse relever de plusieurs actions du programme, il est en l’état impossible de déterminer le montant global des crédits concernés. En effet, les données respectives du projet et du rapport annuel de performances ne peuvent faire l’objet d’un recoupement : elles distinguent pour l’une les dépenses d’intervention et les dépenses de fonctionnement, pour l’autre les crédits de l’administration centrale et des services déconcentrés. Il conviendrait donc que le suivi de la gestion des crédits soit fidèle à la nomenclature retenue en prévision.

Le même diagnostic, mais cette fois, de sous-exécution des crédits, prévaut pour la lutte contre les pathologies à forte morbidité : un différentiel de près de 38 millions d’euros subsiste après retraitement des données relatives à la consommation des crédits des services déconcentrés et prise en compte de la réserve de précaution. En particulier, la consommation des crédits dédiés à la prévention et à la lutte contre le cancer s’établit à moins de 65 % des moyens prévus pour 2008, traduisant le retard accusé en matière de dépistage organisé des cancers du sein et du côlon. Le suivi des crédits relatifs à la lutte contre le VIH et les autres maladies infectieuses est par ailleurs difficile : ici encore, le retraitement des données reste globalisé, ne permettant pas de connaître dans le détail l’utilisation des crédits. Cette absence d’éléments est d’autant plus préoccupante que l’essentiel des moyens à ce titre concerne des associations œuvrant dans le domaine de la lutte contre le VIH, et qui ont largement exprimé leurs inquiétudes en 2008 quant au retard pris par les financements de l’État.

S’agissant de l’évaluation des dépenses fiscales, on peut légitimement s’interroger sur le rattachement de certaines d’entre elles au programme : malgré un montant qui s’avère négligeable, la déduction des dépenses d’aménagement ou l’exonération des plus-values réalisées à l’occasion de la reconversion des débits de boissons ne peuvent sérieusement être considérées comme contribuant directement aux objectifs de santé publique du programme en matière de prévention et de lutte contre l’alcoolisme.

On comprend davantage que l’exonération d’impôt sur le revenu des indemnités journalières servies au titre des affections de longue durée (ALD), qui représente 200 millions d’euros en 2008, figure au titre des dépenses fiscales principales d’un programme de santé publique : on remarquera toutefois que le programme recouvre uniquement les fonctions de pilotage et de prévention en santé publique, alors que cette dépense fiscale contribue bien davantage à une politique de soins et de remboursement des frais de santé.

B.– LA FONGIBILITÉ DES CRÉDITS A PERMIS UNE GESTION SATISFAISANTE DE L’OFFRE DE SOINS ET DE LA QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS

L’exercice 2008 constitue, pour le programme Offre de soins et qualité du système de soins, piloté par la direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS), un exemple d’une gestion efficace des crédits votés, le responsable de programme ayant fait usage de la fongibilité des crédits sur les actions de son programme.

La dette cumulée au fil des ans au titre de la formation médicale, qui s’établissait à 11,7 millions d’euros en 2007, a pu être apurée en 2008, grâce d’une part, au dégel de crédits reportés à hauteur de 3,1 millions d’euros et à la levée de la réserve de précaution pour un montant de 4,3 millions d’euros, et d’autre part, par le redéploiement de 3 millions d’euros au titre de la subvention versée aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) vers la formation initiale.

Ces mouvements expliquent le contraste entre un taux d’exécution qui atteint 109 % pour l’action Niveau et qualité de l’offre de soins, qui porte les crédits affectés au financement de la formation médicale, et une sous-consommation, à hauteur de 78 %, des crédits de l’action Modernisation du système de soins, qui regroupe l’ensemble des subventions aux opérateurs du programme, en particulier les ARH. La fongibilité ainsi appliquée a supposé de solliciter le fonds de roulement des ARH.

Après ventilation externe, les dépenses complètes du programme sont multipliées par plus de 1,5 par rapport aux dépenses directes : 184,2 millions d’euros sont en effet rattachés en 2008 aux fonctions d’offre de soins et de qualité du système de soins, correspondant aux crédits de personnel et de fonctionnement courant figurant sur le programme support Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales : ces montants renvoient essentiellement aux personnels des services déconcentrés (DDASS et DRASS) qui contribuent à la mise en œuvre des objectifs de ce programme.

C.– L’EXÉCUTION DU PROGRAMME DROGUE ET TOXICOMANIE

Les actions menées en 2008 par la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) ont mobilisé 79 % des crédits ouverts en loi de finances initiale : la consommation s’établit en effet à 26,3 millions d’euros. Près de 8 millions d’euros ont en effet été ouverts en cours de gestion sur le programme, correspondant au rattachement du fonds de concours relatif aux produits de cessions de biens confisqués dans le cadre de la lutte contre les produits stupéfiants, contre une prévision initiale de seulement 2 millions d’euros. Or, sur cette somme, 5,2 millions d’euros ont été rattachés tardivement : ils n’ont pas pu être engagés sur l’exercice, ce qui explique la relative sous-consommation des crédits au titre du programme.

Le manque d’informations sur la nature des dépenses réellement engagées apparaît néanmoins regrettable : on apprend ainsi que 2,3 millions d’euros au titre du rattachement du fonds de concours ont été consacrés par les ministères qui y sont éligibles à des acquisitions de matériels. Aucune précision n’est pourtant apportée quant à la nature ou à la destination de ces acquisitions.

II.– L’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DOIT DAVANTAGE SE CONCENTRER SUR LES LEVIERS D’ACTION RÉELS DU RESPONSABLE DE PROGRAMME

A.– UN VOLET PERFORMANCE DIFFICILE À CONSOLIDER POUR LE PROGRAMME SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION

La performance du programme Santé publique et prévention souffre d’un certain nombre de lacunes ou d’insuffisances :

– Plusieurs indicateurs recouvrent des objectifs généraux de santé publique sur lesquels le responsable de programme ne dispose que de peu de marge de manœuvre : c’est le cas pour la mesure de la consommation annuelle d’alcool par habitant ou de la prévalence du tabagisme quotidien dans la population, qui constituent en réalité des indicateurs transversaux, qui témoignent autant de l’efficacité de la politique de santé publique de l’État que des moyens mobilisés sur le budget de l’assurance maladie.

– Le volet performance du programme porte une attention particulière à la prévention et à la lutte contre le cancer, à juste titre après l’arrivée à échéance du plan Cancer couvrant la période 2003-2007. Pas moins de quatre indicateurs lui sont consacrés, dont la pertinence est variable : d’une part, ces indicateurs renseignent exclusivement sur le programme de dépistage organisé du cancer du sein ; certains indicateurs demeurent d’autre part insatisfaisants, à l’instar de celui qui mesure l’évolution du coût unitaire de ce dépistage organisé, qui n’est pas maîtrisé par le responsable de programme, ou du taux de reconnaissance des campagnes de l’institut national du cancer (InCA), qui ne permet pas d’évaluer la performance globale de l’institut au regard de ses missions.

– Enfin, s’agissant des résultats, leur disponibilité reste partielle : le nombre de contaminations récentes parmi les nouveaux diagnostics d’infection par le VIH n’est renseigné ni pour 2007, ni pour 2008, tandis que le nombre d’épisodes d’intoxication au monoxyde de carbone n’affiche que des résultats provisoires en 2008.

Un important travail de remaniement des indicateurs de performance est en cours à partir de 2009, à la faveur de la fusion du présent programme avec le programme Veille et sécurité sanitaires. La mise en place des agences régionales de santé (ARS) en 2010 devrait permettre de parachever cette opération : il conviendra donc de veiller à disposer à terme d’un outil efficace d’évaluation de la performance des acteurs des services déconcentrés. Le Rapporteur spécial salue en tout état de cause les efforts fournis par la direction générale de la santé pour refonder le volet performance du programme.

B.– UN RENFORCEMENT DE LA MÉTHODE D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DE LA POLITIQUE D’OFFRE DE SOINS ET DE QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS

L’évaluation de la performance opère un tournant en 2008 : elle s’enrichit sensiblement, avec l’ajout d’indicateurs relatifs à l’efficacité des différentes offres de formation initiale médicale, en particulier de l’année-recherche et des stages en médecine générale. L’importance des moyens consacrés à la formation des étudiants de médecine, qui représente 67 % des dépenses du programme, explique ce renforcement. On constate d’ailleurs que le taux d’internes ayant effectué l’année-recherche qui participent à des fonctions de recherche à horizon de cinq ans est sensiblement inférieur, tant aux prévisions qu’aux réalisations pour 2007 : il s’élève à 56,8 % contre 67 % en 2007. Si, au demeurant, plus de la moitié des étudiants en médecine s’oriente vers la médecine générale en 2008, il est difficile de savoir si ceux-ci y demeurent. Il existe aujourd’hui environ 10 000 remplaçants de médecine générale qui ne s’installent pas de manière définitive : il conviendrait donc de réorienter cet indicateur, afin de renseigner la part à long terme des étudiants qui pratiquent la médecine générale.

L’exercice 2008 a également vu la mise en place d’un indicateur mesurant la performance de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation : il conviendra logiquement d’attendre les résultats de l’exécution budgétaire 2009 pour disposer de résultats exploitables relatifs à cet indicateur.

Enfin, la démarche de contractualisation entre l’État et les ARH se révèle satisfaisante, tant d’un point de vue qualitatif qu’au regard de la nature de l’évaluation proposée. En effet, 76 % des objectifs nationaux fixés aux ARH sont atteints en 2008, contre 42 % en 2007, année de leur généralisation à l’ensemble des agences. Par ailleurs, l’indicateur national est composé d’un ensemble de taux intermédiaires, qui permettent de mesurer l’efficacité des ARH au regard de leurs missions, qu’il s’agisse de leur rôle de régulation régionale de l’offre de soins, du suivi de l’équilibre financier des établissements de santé ou de l’amélioration des pratiques hospitalières.

C.– LA PERFORMANCE EXCESSIVEMENT FORMELLE DE LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE

La faible envergure du programme et le rôle essentiellement d’impulsion de la MILDT limitent considérablement l’intérêt du volet performance, qui ne mesure en réalité que l’efficacité fonctionnelle de la MILDT, sans parvenir à fournir des indications sur les résultats de la politique publique de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Au terme du plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool, les soixante objectifs du plan ont été réalisés à la lecture du rapport annuel de performances, sans que l’on soit d’ailleurs renseigné sur la nature de ces objectifs ; on soulignera également que l’atteinte des objectifs signifie en réalité leur simple prise en compte par les ministères compétents et les services déconcentrés.

Le très rare degré d’atteinte des objectifs doit en outre être souligné : si l’on s’en réjouit, on s’interroge toutefois sur l’ambition des cibles fixées. Si, conformément aux objectifs, six dispositifs expérimentaux ont fait l’objet d’une reprise par d’autres administrations ou partenaires en 2008, contre seulement deux en 2007, il demeure impossible d’évaluer la pertinence de cette cible, puisque l’on ignore jusqu’au nombre et à la nature des dispositifs expérimentaux déployés chaque année.

De la même manière, il est difficile de juger de la portée de la cible relative à la proportion des projets menés dans les zones prioritaires, et qui font l’objet d’une reprise par l’État bénéficiaire ou une organisation internationale : cette cible, fixée à 50 % pour 2008, est certes atteinte. Il n’en demeure pas moins qu’on ignore s’il s’agit d’un taux de reprise raisonnable, si celui-ci est exceptionnel ou si des progrès notables pourraient encore être réalisés en la matière.

Dans ce contexte, le rattachement, en 2009, du programme à la mission Direction de l’action du Gouvernement, en tant qu’action du programme Coordination du travail gouvernemental, qui s’accompagne de la substitution à l’ensemble de ces indicateurs d’un indicateur unique relatif à la mise en œuvre des objectifs du nouveau plan gouvernemental couvrant la période 2008-2011, est particulièrement appropriée : elle restreint l’évaluation de la performance au seul levier d’action réel dont dispose

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Voir en ligne : Assemblée nationale

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